吉林省人力资源和社会保障厅办公室关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知
(吉人社办字〔2017]58号）
各市（州）、长白山管委会、梅河口市、公主岭市人力资源和社会保障局：
根据《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号），《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发[2017]54号）要求，制定了《吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。
吉林省人力资源和社会保障厅
2017年8月30日
吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法
第一章总则
第一条根据《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品自录(2017年版)的通知》(人社部发(2017] 15号，以下简称“15号文件”)《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(人社部发(2017] 54号，以下简称“54号文件”)要求，为加强基本医疗保险特殊药品(以下简称“特药”)管理，切实减轻参保患者负担，助力精准扶贫，制定本暂行办法。
第二条我省基本医疗保险、江伤保险和生育保险药品目录(以下简称“药品目录”)中临床必需、疗效确切、年度人均药费达到或超过我省城镇居民年人均可支配收入、需基本医疗保险特殊管理的药品以及54号文件中的药品，纳入我省特药管理范围。具体药品名单详见附件。
第三条特药保障对象为参加我省职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险正常享受待遇的人员(包括离休干部、二等乙级革命伤残军人)中，符合特药政策规定的患者(以下简称“参保患者”)。
第二章特药待遇支付
第四条特药所需费用，主要由医疗保险基金和参保人员共同承担。.
(一)参保人员住院时发生的特药费用，医疗保险基金按住院费用支付方式予以支付;门诊(零售药店)发生的特药费用，参照门诊特殊疾病的支付方式予以支付。
(二)参保人员个人自付部分的特药费用，先由个人账户资金支付，不足部分由个人现金支付。
(三)特药纳入医保支付范围初期，因患者人数尚不确定，为切实减轻参保人员药费负担，在合理用药基础上:暂不纳入定点医疗机构医疗保险总额控制指标考核。
(四)参保患者异地购药，经统筹地区医保经办机构同意，在就医地发生的合规特药费用，可按参保地相关规定享受特药待遇。
(五)已由基金会或慈善总会等慈善机构提供无偿供药的费用，医疗保险基金和参保入员均不再予以支付。
(六)离休干部、二等乙级革命伤残军人所需特药费用，仍由原渠道解决。
第五条特药支付标准按以下规定执行:
(一)国家通过谈判已经明确支付标准的特药，按国家规定执行。
(二) 2017年版国家药品目录中的部分临床必需、价格昂贵的药品，结合我省医保基金承受能力，暂参考全国最低市场价格确定支付标准并进行动态调整。特药实际销售的价格高出医疗保险支付标准的部分原则上由定点医药机构承担。但是在临床必需、参保人员知情同意的前提下，参保人员可以实际销售价格为基准按医保规定的个人自付比例分担费用。
第六条15号文件中的特药和54号文件中的药品，按照统筹地区现行乙类药品支付、管理，其中54号文件中的药品，起步阶段全省职工医保、居民医保个人先行自付此例分别为30%、40%并将根据国家相关政策、基金运行情况、筹资水平等因素适时调整。特药医疗保险基金实际支付金额计入年度职工医保(含大额补充医疗保险)或居民医保(含大病保险)最高支付限额。
第三章特药管理机制
第七条建立特药定点医疗机构管理机制。各统筹地区医疗保险经办机构要在定点医疗机构中，选择具备相应技术资质的医疗机构作为特药定点医疗机构。定点医疗机构应具备临床药师参与特药用药管理。使用肿瘤分子靶向药物的，还应具备恶性肿瘤治疗相应技术资质和实力并原则上具备基因检测能力。特药定点医疗机构应向社会公示。
第八条建立特药责任医师管理机制。特药责任医师由特药定点医疗机构医保医师中，相关专业具有高级职称的医师担任。特药贵任医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪，负贵为参保患者病情发展后续用药评估确认;负责对参保患者特药治疗流程的宣教、咨询，同时协助参保患者向药品企业或慈善机构申请无偿供药手续。特药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等，要严格根据药品使用说明书适应症和临床指征用药。特药责任医师应向社会公示。
第九条建立特药定点零售药店管理机制。要逐步创造条件，采取有效措施鼓励定点零售药店为参保人员提供特药服务。有条件的统筹地区医疗保险经办机构可在取得特药销售资格、具备特药经营管理服务能力和经验、具备与特药管理相适应的设备条件、营业额和营业面积达到一定规模的企业集团或连锁药品销售单位的下属零售药店中，确定特药定点零售药店并纳入协议管理，发挥零售药店在医保药品供应保障方面的积极作用。
第十条建立特药待遇资格管理机制。
(一)参保患者经诊断需使用特药治疗，须持特药责任医师签名确认和就诊医院意见的相关申请材料，向统筹地区医疗保险经办机构提出申请，经资格审核通过后，可在一个年度内按政策规定享受特药待遇。医疗年度终结后，需继续使用特药治疗的，需重新申请。
(二)参保患者享受特药待遇期间因治疗必须更换特药(包括同一通用名药品更换生产厂家),应凭相关医疗文书、责任医师诊疗意见及情况说明，重新向统筹地区医疗保险经办机构进行备案，经同意后特药费用方可继续支付。
(三)参保患者享受特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形应定期到特药责任医师处复查评估。不按规定时限复查的，将暂停或取消特药待遇，经复查评估达不到诊断标准的，不再享受特药待遇。
第四章特药管理责任
第十一条各级医疗保险经办机构要加强特药使用情况监测，定期评估并及时上报;要根据本地实际，与具备相关资质和管理服务能力的医药机构签订服务协议;要严格特药待遇资格管理机制，落实特药责任医师管理机制，将特药贵任医师服务纳入协议管理范围，进一步完善管理服务措施。
第十二条任何单位或个人采用欺诈、欺骗或其它手段骗取特药待遇的，按《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险政策规定处理，追求相应行政责任并予以联合惩戒曝光;情节严重、构成犯罪的，将依法追究刑事责任。
第五章特药管理要求
第十三条加强基本医疗保险特殊药品管理，是健全我省医疗保险重特大疾病保障机制;减轻参保人员特殊药品费用负担，加强基本医疗保险用药管理的重要举措。各地要高度重视，认真贯彻落实好相关政策和管理要求，不得擅自调整或扩大特药品种、剂型、规格、生产供应商、限定病种和适应症范围。
第十四条省人力资源社会保障厅按国家要求，制定医疗保险药品支付标准相关政策，完善门诊保障机制并与特药管理相衔接。各地人力资源社会保障部门要完善定点医药机构协议管理和监督管理相关政策并指导、监督当地医疗保险经办机构做好政策落实。
第十五条省社会医疗保险管理局要制定特药管理经办规程，制定完善相关表格文本，明确具体经办程序，做好信息系统更新维护，指导各地医疗保险经办机构统一执行。各地医疗保险经办机构要按要求执行落实相关政策和管理要求，加强特药日常管理和监督，及时更新完善管理信息系统并与定点医药机构相街接，确保参保人员及时、方便享受特药相应待遇。
第十六条本暫行办法自2017年9月1日起执行，之前参保人员已经发生的特药费用，医疗保险基金不予支付。执行期间若国家相关政策调整，按国家有关规定执行。
