为进一步完善我省医保支付方式管理制度，推进全省医保支付方式改革工作，省医疗保障局起草了《吉林省医疗保障区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式管理办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可通过电子邮件或书面信函方式提出意见，意见反馈截止时间为2022年11月18日。
电子邮箱：jlsyyfwglc@163.com，邮件主题请注明“医保支付方式管理工作意见反馈”。通讯地址：吉林省长春市二道区自由大路3999号省医疗保障局医药服务管理处（邮编：130031）。
附件：吉林省医疗保障区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式管理办法（征求意见稿）
吉林省医疗保障局
2022年10月31日
附件
吉林省医疗保障区域点数法总额预算和
多元复合式医保支付方式管理办法
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），加快建立管用高效的医保支付机制，发挥医保基金战略性购买作用和市场在资源配置中的决定性作用，建立区域医疗费用总额增长与医保基金收入增长相适应的调控机制，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，更好地平衡医疗事业发展需要和各方承受能力，更好地适应患者就医流动和医药价格变动，更好地保障参保人员权益，依据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《关于印发吉林省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（吉医保联〔2022〕8号）等文件，结合我省实际，制定本办法。
第二条 区域点数法总额预算管理是将病组（病种）、床日、项目等各种付费单元以点数形式体现相对比价关系，以各定点医疗机构所提供服务的总点数作为分配权重，将统筹区域内医保基金和参保人员向定点医疗机构购买服务的年度总额预算，按照分类管理原则分配至各定点医疗机构的管理方式。
第三条 多元复合式医保支付方式包括以下几种：
（一）按疾病诊断相关分组付费（以下简称DRG付费）。按照病例组合、分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行付费。
（二）按病种分值付费（以下简称DIP付费）。利用“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范进行付费。
（三）床日付费。按床日付费是根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况将住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。
（四）人头付费。按人头付费是按照约定医药机构服务的参保人员数量及每个服务参保人员的付费标准向医药机构支付费用。
（五）项目付费。按项目付费是指按照医疗机构服务的参保人员实际发生的医疗服务项目单价及数量支付费用。
第四条 本办法适用于各级医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）使用医保基金向定点医药机构购买其为参保人员提供医药服务的相关费用结算及管理工作。
第五条 实施区域点数法总额预算管理，应遵循以下原则：
（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，促进医疗机构间有序竞争和医疗卫生资源合理利用，着力保障参保人员基本医疗需求，筑牢保障底线。
（二）公平合理。通过集体协商合理确定年度全统筹区总额预算，将点数法与各种付费方式相结合，建立价值导向的医保基金战略性购买机制。
（三）统筹规划。坚持统筹规划，整体布局、全面推进、系统集成、协同高效原则，以“同病同治同价”为目标导向，坚持“区域总额预算管理、按月预算、年终清算”的原则，实行统一预决算、统一分组、统一病组（病种）权重（分值）、调节系数管理，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性；统筹协调相关部门、定点医药机构和社会力量共同参与，实现政策和管理的叠加效应，构建共建共治共享的医保治理新格局。
（四）激励约束。健全完善激励约束机制，激发医疗机构规范诊疗行为、控制医疗成本和做好健康管理的内生动力，助推分级诊疗制度建设，促进健康吉林战略实施。
（五）强化监管。根据点数法和各种付费方式特点，建立多部门协作、跨区域交叉的联合监管机制，推进基于标准化大数据的监测评价指标体系建设，强化审核、监管和考核工作。
第六条 省级医疗保障行政部门负责制定完善医保支付方式管理办法、定点医药机构与医保经办机构争议处理办法等相关政策，监督指导各统筹地区贯彻落实。省级医疗保障经办机构负责组织实施全省支付方式经办管理工作，制定全省统一的支付方式经办规程，以及DRG分组规则，DIP目录库调整标准，设定各统筹区、各统筹区定点医药机构调节系数划定规则和范围，制定付费权重协商谈判机制、定点医疗机构服务协议付费考核评价及费用结算、审核办法等工作制度。各级医疗保障行政部门负责本统筹区争议处理、医保基金使用的监督管理等行政管理事项。各统筹区医保经办机构按要求组织落实本统筹区支付方式工作，制定预算支出分配方案及付费方案、测算本统筹区DRG权重、费率，DIP分值、点值，确定医疗机构等级系数，计算本年度各细分类别结算点值，开展结算工作，落实协商谈判、服务协议、考核评价及审核等工作。
第七条 省级医疗保障部门会同省级卫生健康部门和中医药管理部门建立协调工作机制，研究解决有关重大问题，统筹推进多元复合式医保支付方式；卫生健康部门和中医药管理部门负责规范医疗机构和医务人员医疗行为，督促医疗机构建立健全医疗质量和医疗成本控制机制。
第二章 基金支出预算
第八条 医保经办机构按照医保基金收支预算编制原则编制年度医保基金收支总体预算，预留一定比例的风险调节金，异地就医费用等情况的医保基金。
第九条 医保经办机构按职工和居民既往年度医保基金和参保人员向全统筹区定点医药机构购买服务所支付的医疗费用总额为基础，综合考虑医保基金收支预算增幅、参保人数增长预期、新医疗技术使用及医疗消费价格指数增长等因素，拟订医保基金和参保人员向全统筹区定点医药机构购买服务的年度医药机构医疗费用预算总额（以下简称“全统筹区医药机构预算总额”）。
第十条 医保经办机构以全统筹区医药机构预算总额为基础，根据往年支出预算范围内医保基金支付在医保基金和参保人员所支付医疗费用总额中所占比例，综合考虑医保待遇标准调整等因素，按照职工医保和居民医保两个险种，分别拟订医保基金向全统筹区定点医药机构购买服务的年度总额预算（以下简称“全统筹区基金支出预算总额”）。本办法所指全统筹区基金支出预算总额包含基本医疗保险制度（含生育保险）、补充医疗保险制度及医疗救助制度内的各项统筹类基金（资金）。
第十一条 医保经办机构拟订的全统筹区医药机构预算总额按照门诊和住院细分，并适当向门诊费用倾斜。门诊预算总额包括普通门（急）诊、门诊慢病、门诊特殊疾病、门诊特药、日间手术、零售药店。按照往年各月医疗费用占年度医疗费用的比重，将年度各细分医药机构预算总额分解至各月，测算出统筹区内应与定点医药机构直接结算的医保基金。
第十二条 医保经办机构于医保协议年度开始的3个月内，将拟订的全统筹区医药机构预算总额及其细分总额和全统筹区基金支出预算总额，连同相关基础测算数据，报医疗保障行政部门审核，经批准后执行。
第十三条 因医疗保障制度改革、医药卫生体制改革、影响范围较大的突发事件等因素，需对全统筹区医疗机构预算总额或其细分总额进行调整的，由医保经办机构在与定点医疗机构沟通协商的基础上拟订调整方案，连同相关基础测算数据，报医疗保障行政部门审核，经批准后执行。
第三章 付费方式
第十四条 各统筹地区医保经办机构按照“总额预算、点数分配、月度预结、年终结算”的原则，应用大数据分析，大力推进以DRG/DIP付费方式为主、按人头付费、按床日付费、按项目付费相结合的多元复合式医保支付方式。
第十五条 住院医疗费用结算主要采用DRG/DIP付费。各统筹区可针对定点医疗机构某类住院医疗费用特点采取更加适宜的结算方式；中医药特色突出、临床路径清晰、疗效明确且中医药项目费用占比达到一定比例的病种确定为中医DIP优势病种；逐步将日间手术及以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入病种付费方式管理。
第十六条 其他付费方式确定如下：
（一）床日付费。对于精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，原则上采取按床日付费的方式。
（二）人头付费。门诊慢病、门诊特病、家庭医生签约服务等原则上采取按人头付费方式。
（三）按项目付费。对不适用以上付费方式的可按项目付费；DRG/DIP分组付费过程中，特殊病例可按项目付费方式。
第十七条 探索建立患者所患疾病长期治疗效果、健康水平与医疗质量控制指标挂钩的按效果付费方式。
第四章 付费点数计算
第十八条 区域内各种病种（病组）、床日、人头、项目等各种付费单元构成以点数形式体现相对比价关系，计算医药机构的付费点数，各种付费点数构成区域点数。定点医药机构按规定使用国家统一的医保信息业务编码，规范上传医药服务明细信息。
第十九条 基于我省定点医疗机构既往年度住院诊疗中的疾病诊断、治疗方式、患者年龄、病症严重程度及转归等与医疗资源消耗相关的各种信息，通过大数据统计分析方法，按照临床特征相似、资源消耗相近原则，制定我省DRG细分组标准和DIP目录库，经与定点医疗机构协商、组织临床专家论证后，可根据临床经验对分组和目录库进行适当调整。
DRG病例数据上传规范和医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组规则按照《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范要求》标准，在《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组》基础上制定；DIP病例数据上传规范和DIP目录库建立按照《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范要求》标准，在《DIP目录库》基础上制定。
第二十条 各DRG/DIP病组（病种）权重（分值）根据既往三年每个DRG/DIP病组（病种）次均住院费用与全部病例次均住院费用的比值测算确定，经组织专家论证，可依据资源消耗结构合理性、疾病诊治难易程度和政策导向等因素，对各DRG/DIP病组（病种）间相对权重（分值）进行结构性调整，为鼓励使用DRG/DIP支付方式，保证DRG/DIP入组质量，综合考虑医疗成本与收益等各项指标后，对应入组不入组的情况可相应调低费率（点值）。
以点数形式体现每个病组（病种）权重（分值）的费率（点值），可根据不同医疗机构、不同地区间资源消耗指数差异等实际情况，综合考虑医疗机构的服务能力和范围、区域经济差异等因素，将定点医疗机构和地区分为若干档并分别设定各档调节系数。
第二十一条 对于DRG/DIP以外的其他住院付费单元，统一转化为与DRG/DIP付费可比的付费点数。医保经办机构应及时将转化指标数据向定点医疗机构公开或告知。
（一）床日付费。以经办机构与定点医药机构约定的医药总费用，除以测算DRG/DIP病组（病种）权重（分值）时所使用的次均住院费用，再乘以与DRG/DIP病组（病种）权重（分值）可比的费率（点值）后，转化为与DRG/DIP可比的付费点数。
（二）项目付费。以定点医药机构实际收费价格，除以测算DRG/DIP病组（病种）权重（分值）时所使用的次均住院医疗费用，并考虑医药费用增长因素后，再乘以与DRG/DIP病组（病种）权重（分值）可比的费率（点值）后，转化为与DRG/DIP可比的付费点数。
第二十二条 定点医药机构按月向医保经办机构申请医保基金支付过程中，按照人头付费时，以医保经办机构与定点医疗机构约定的按人头付费医药总费用，按照一定比价关系转化为付费点数；按照项目付费时，以药品和医疗服务的实际价格，分别计算点数。计算各级定点医疗机构门诊点数时，为鼓励基层医疗机构门诊就医，适当提高基层医疗机构的调节系数。
第二十三条 同统筹区下的紧密型医联体计算点数时，将各定点医疗机构的点数统一归集到牵头医疗机构上整体计算。
第五章 费用结算
第二十四条 参保人员的基本医疗保险待遇原则上按照各地现行医保政策执行，不受付费方式影响。定点医药机构为参保人员提供诊疗用药服务后，应由个人负担的医药费用，继续按照各统筹区现行价格收费政策和医保支付范围、医保支付标准、医保待遇标准计算。
第二十五条 沿用上年度各定点医药机构月度实际结算总额为月度结算额度。以各定点医药机构月度结算额度为基础，核减当月已由个人负担的医药费用，并预留扣除医疗服务保证金后，核定为当月医保基金结算额度，由医保基金按本办法有关规定支付。
第二十六条 以统筹区本年度定点医药机构预算总额为基础，按照各细分类别下年度有效付费总点数，分别核定各细分类别的年度结算点值，再根据各细分类别下各定点医疗机构的年度有效付费点数，测算各定点医疗机构的年度结算额度。以各定点医药机构年度结算额度为基础，核减全年已由个人负担的医药费用后，核定为年度医保基金结算额度。定点医药机构年度医保基金结算额度与该定点医药机构月度累计结算金额存在差额的在年终结算时一并调整。
第二十七条 定点医疗机构使用集采中选药品时，待集采考核周期结束后，可根据考核结果及时落实结余留用激励机制。
第二十八条 健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。为定点医疗机构提高自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制，“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。
当定点医药机构年度基金应支付总额小于该定点医药机构年度医保基金结算额度，年度医保基金结算额度结余部分按分段设定不同比例奖励支付给该定点医疗机构；当定点医药机构年度基金应支付总额大于该定点医药机构年度医保基金结算额度，超支部分由医保经办机构和定点医药机构共同承担,按分段设定不同比例支付给定点医疗机构。
第二十九条 各类医保基金具体支付比例，根据该定点医药机构实际发生医药费用中，各类医保基金各自支付金额与总体支付总额的比值确定，并按照不同支付类别分别核算。
第三十条 实际执行过程中，对于因贯彻落实国家医保业务编码或医保待遇标准、医保支付范围、医保支付标准等政策调整因素，导致参保人员实际个人负担比例较往年明显变化的，医保经办机构可在全统筹区医疗费用预算总额不变的基础上，对全统筹区医保基金医疗费用预算总额进行相应调整。
第三十一条 建立特殊病例单独结算评议机制。将医疗机构收治的急危重症病例以及采用新医疗技术治疗的病例纳入特例单议病例（床日病种除外），相关病例经专家审核后合理医疗费用给予单独额外保障。
第六章 协商谈判与争议处理
第三十二条 在多元复合式医保支付方式付费的分组、预算、支付等相关标准制定中，逐步建立并完善医保协商谈判机制。
第三十三条 协商谈判要充分考虑各类医疗机构的利益，参加协商谈判的定点医疗机构应具有代表性，协商谈判应集体进行，反映不同区域、类别定点医疗机构的情况，各级别、各类型医疗机构均可派代表参加协商谈判。
第三十四条 医保经办机构组织医疗机构及专家对病种目录、分值动态及调整系数进行充分讨论和磋商，接受医疗机构的质询，最终达成统一的意见。综合按病种分值付费运行情况、病种数量和费用与医疗机构协商意见等，对病种分组、分值、付费调整系数及其病种权重（RW）等进行动态调整并向各定点医疗机构公开，实现共建共治共享。
第三十五条 医保经办机构加强组织管理，接受医疗机构的质询，通过充分的讨论和磋商，最终达成统一的意见。并向定点医疗机构公开年度基本医保基金收支预算等情况，保证过程的公开透明。
第三十六条 通过建立多元复合式医保支付方式付费争议处理机制，解决医疗机构提出极值病例支付等多元复合式医保支付方式领域的争议问题，推进多元复合式医保支付方式付费工作。
第三十七条 争议处理原则。应遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则。
第三十八条 医保经办机构定期将付费运行情况向定点医疗机构通报，不断完善相应服务协议，对违反有关规定的定点医疗机构或在付费中出现的各类纠纷，均应按照医疗保障相关政策规定及服务协议要求处理。
第七章 监督管理
第三十九条 医保部门要建立适应区域点数法总额预算下多元复合式医保支付的监管体系。加强对定点医药机构医保基金使用情况的监督管理，依法依规严肃处理违法违规行为，防范医保基金运行风险。可根据点数法总额预算管理特点，组织开展跨区专项检查或定点医药机构间联审互查，促进相互监督、良性竞争。加强数据分析，强化过程管控，建立完善智能监管审核系统，引入社会监督力量，多方协同共治。
第四十条 医保经办机构根据区域点数法总额预算管理下多元付费方式特点，细化完善医保服务协议，加强对定点医药机构的监测分析、日常管理，并要对定点医疗机构医保基金结算清单上传数据质量的完整性、规范性等进行重点审核，建立数据质量评价管理机制，审核和评估医疗机构的数据质量，指导推动定点医疗机构不断提高数据填报质量。通过日常检查与专项检查相结合的方式，重点检查定点医疗机构在实施区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式后，可能出现的申报数据不实、高靠分组、分解住院、推诿患者、减少必要服务等行为，将审核结果与审核结算、协议考核等工作挂钩。
第四十一条 医保经办机构要建立健全定点医疗机构考核制度，将管理考核结果作为点数计算时的分配因素，并与质量保证金拨付和年终结算挂钩。将医疗服务质量、医疗服务监管、上传数据质量、协议履行、超医保范围的项目费用占总医疗费用的比例等情况纳入考核范围，要强化人次均病组医疗总费用增长率、疾病与手术操作编码准确率等重点指标的考核。
第四十二条 建立和完善医保支付方式运行监测评价和预警制度，设定监测评价指标，在国家平台基础上完善我省监测模块。
第四十三条 医保经办机构定期向社会公开医保基金收入、支出、结余等情况，同时公开各定点医药机构服务人次、总体费用、费用结构、医保结算、患者负担等与医保基金使用相关的指标运行数据及同比增长情况，接受社会监督。
第四十四条 定点医疗机构严格落实医疗管理的主体责任，按照临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则等，加强对医务人员医疗行为规范性的监管，建立大型医用设备检查适宜性点评制度，加强处方审核和点评，做好药品供应保障，完善内部激励约束机制，促进医务人员合理检查、合理用药、合理治疗，合理使用医保基金，控制医疗费用不合理增长。
第八章 附 则
第四十五条 各统筹区每年应将本统筹区支出预算分配方案、付费方案报送至省级医保部门。
第四十六条 省级医疗保障行政部门负责省级医保平台内DRG/DIP功能模块建设，各统筹区做好省级平台落地衔接，统一使用省级医保平台DRG/DIP功能模块。
第四十七条 省级医保经办机构依据本办法制定经办规程，明确风险分担比例、激励额度分级比例、考核指标等内容，并组织各地实施。
第四十八条 本办法发布前已经开展DRG/DIP改革试点的统筹区，在2023年底前稳步过渡到本办法规定各项内容。
第四十九条 本办法自**年**月**日起施行，此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。
