为深入贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障和信息化工作部署，全面贯彻《“十三五”国家信息化规划》，顺应网络安全和信息化发展趋势，加强全国医疗保障信息化顶层设计和总体规 划，指导地方推进信息化建设，加快形成自上而下医疗保障信息 化“一盘棋”格局，发挥信息化对医疗保障事业的支撑作用，制定本指导意见。
一、 指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持和加强党的全面领导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持新发展理念，紧紧围绕统筹推进“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，适应新时代医疗保障事业改革发展需要，聚焦医疗保障工作的重要领域和关 键环节，统筹规划、统一标准，全面开展全国一体化医疗保障信息 平台建设，指导地方医疗保障信息系统建设，不断提升医疗保障公 共服务水平，为新时代医疗保障事业高质量发展提供强有力的信息 化支撑，推动实现医疗保障治理体系和治理能力现代化。
二、 基本原则
（一）坚持顶层设计，统筹规划。
牢固树立“统筹规划、体系建设”理念，从医疗保障事业发展全局的战略高度谋划信息化工作顶层设计，加强信息化工作的统一领导和集约建设，实现医保管理标准化、智能化、科学化。
（二）坚持标准先行，夯实基础。
根据医疗保障工作实际，编制使用医疗保障领域全国表二的 药品、医疗服务项目、耗材等业务编码标准和网络、安全、数据交换、运行维护等技术标准，形成全国统一、各地互认的“通用 语言”，为推进医保信息互联互通、数据共建共享打下坚实基础。
（三）坚持协同共享，整合利用。
研究解决医疗保障信息化建设存在的系统缺位、标准缺失、 资源不均、信息孤岛、安全不足等问题，破除部门壁垒和地方分 割，建设标准统一、网络互联、数据共享、交互协同的信息系 统，深度开发利用数据资源，提高医保大数据应用能力。
（四）坚持底线思维，安全可靠。
严格按照相关法律法规要求，落实网络安全等级保护制度， 强化医疗保障信息化基础设施和安全保障体系建设，提高信息安 全防护能力和个人隐私保护力度，增强安全动态防御、态势感知 及应急处置能力，确保医疗保障网络安全。
三、建设规划
（一）系统建设目标。
到“十三五”期末，初步建成标准统一、数据汇聚、规范协 同的“内部管理、业务管理、生产经办、数据分析”四类系统组 成的国家医疗保障信息化支撑体系，有效支撑全国医疗保障部门 规范、高效、科学履职，支撑构建更加公平、可持续的医疗保障 体系，在纵横一体、软硬协同的基础上，实现医疗保障信息化六 大目标。
- 规范高效“大经办”。按照统一平台支撑和统一标准规制， 构建统一的医保业务基础管理信息化支撑体系，形成全国医疗保 障业务经办系统一体化应用格局。
- 便捷可及“大服务，按照国务院“放管服”要求，构建 统一的医保公共服务信息化支撑体系，统一公共服务入口和工作 门户，提供标准化医保业务服务、价格与釆购服务、政策服务、 知识服务、档案服务、消息服务、数据服务等公共服务，推进公 共服务“线上-网通、线下-门办”改f饷辫疔
- 智能精准“大治理，构建医艇鱼够和宏观决策支持 信息化支撑体系，全面支持医保智能监控、基金控 制、目录管理、价格管理、信用管理、运行监测、宏观决策等业 务工作，助力提高医保现代化治理能力，增强医保基金使用安全 性、规范性和有效性。
- 融合共享“大协作，依托国家医保标准化体系和集约化 平台，构建横向与政务部门、纵向点各地医保部门的信息共享通道，逐步推动医保公共数据资源和服务资源开放共享，实现信息 共享和业务协同，促进医保与医疗、医药“三医联动”。
- 在线可用“大数据”。构建国家医保基础信息库和大数据 库，建立健全全国统一的医保数据交互管理机制，逐步实现医保大数据的聚合贯通、深度挖掘及在线应用，提升医保一体化经 办、便捷化服务、智能化监管和科学化决策能力。
6.安全可靠“大支撑”。建立国家医疗保障数据中心，建设 国家医疗保障基础设施和应用支撑云平台，提升计算、网络、存 储、安全和运维等方面的支撑能力，为数据共享、业务协同、资 源整合和服务开放提供安全可靠的技术保障。
（二）系统建设标准。
按照《国务院关于印发深化标准化工作改革方案的通知》 （国发〔2015〕13号）、《国务院办公厅关于印发国家标准化体系 建设发展规划（2016-2020年）的通知》（国办发〔2015〕89 号）的总体要求，适时发布国家医疗保障信息化“技术标准、业 务标准、业务规范各地应遵循标准先行的原则，以国家标准 为基础开展地方信息系统建设。
（三） 国家平台建设内容。
围绕构建“内部管理、业务管理、生产经办、数据分析”四 类系统，打造医疗保障现代化支撑平台。
- 内部管理类系统。
内部统一门户系统。为医疗保障信息平台各子系统提供统一 登录入口，通过单点登录关联相关业务子系统，提供统一内部工 作台、消息、邮件等服务。
内部控制系统。构建涵盖事前提醒、事中记录、事后可查的 风控管理体系，预防和发现经办人员在履行职责、行使职权过程 中发生的不作为、慢作为、乱作为行为，提高廉政风险识别、防 控能力。
- 业务管理类系统。
基础信息管理系统。实现全国医保基础信息的标准化和统一 管理，确保参保人员、参保单位、定点医药机构基础信息的统一 性、准确性和唯一性，支持跨地区、跨层级、跨部门的信息共享 与业务协同。
信用评价管理系统。实现对参保人员、参保单位、定点医药 机构及其工作人员、药品生产和流通企业等医疗保障参与主体的 信用评价统一管理，融入国家征信体系，推动培育诚信医疗服务 管理体系。
医药价格管理系统。与药品和医用耗材招采管理系统联动， 实现全国医药服务价格的监测和分析等应用，依托该系统建立健 全国家医药价格、医疗服务成本、药品成本监测制度，以及医药 价格合理化形成机制、医保目录准入谈判机制、医保目录和支付 标准动态管理机制等。
支付方式管理系统。实现对全国医保支付方式统一采集、监 测、评估、建模、推广，为建立健全符合我国医疗服务特点的医 保支付体系提供支撑。
- 生产经办类系统。
业务基础管理系统。建立统一的参保、待遇、支付、个人账 户及跨省异地就医等日常业务经办标准，规范业务经办流程，以 业务为驱动，汇聚医保业务数据和医保经办过程信息，实现医保 服务的均等化、规范化。
公共服务系统。通过整合、汇集地方公共服务应用，建立面 向全国统一的医保公共服务入口，“让信息多跑路、让百姓少跑 腿”，为人民群众提供更加高效、便捷、贴身的个性化、智能化 医保公共服务。
药品和医用耗材招采管理系统。实现全国联动的药品耗材招采、配送、监管，满足统一编码、统一模式、统一监管、属地管理的需求。
跨省异地就医管理系统。实现地区间信息互通共享，加强参保人员就医身份识别认定和医保基金核查管理，为跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的备案管理、即时结算和资金清分服务。
- 数据分析类系统。
基金运行及审计监管系统。基于医保数据和规则库，分析医保基金运行和制度实施情况，对医保基金合规性、效益性、真实 性进行内部审计和监管。
运行监测系统。基于各系统运行数据，通过实时统计监测和 系统辅助分析，对医疗保障制度运行、基金平衡、资源配置、经办工作、公共服务等业务情况进行全方位展示。
智能监管系统。基于医保大数据，利用医保规则、医学知识和数据分析模型对医保业务全过程进行智能监管。
宏观决策大数据应用系统。建立数据分析模型，基于全国医保大数据和经济社会发展环境数据进行深度分析推演等，为国家、地方宏观决策提供支持。
（四）地方平台建设模式和内容。
各地依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家 医疗保障平台建设要求，按“统一建设、协同建设、分别自建” 三种方式构建本地医疗保障信息支撑平台及信息系统。
- 国家统一建设，共同使用：医药价格管理系统、支付方式 管理系统、运行监测系统。
- 国家统一标准，协同建设，地方增量扩建，需要调用国家 系统服务：基础信息管理系统、跨省异地就医管理系统、信用评 价管理系统、业务基础管理系统、公共服务系统、智能监管系 统、药品和医用耗材招采管理系统。
- 国家统一标准，地方分别自建，允许地方增量扩建，不需 调用国家系统服务：基金运行及审计监管系统、内部控制系统、 宏观决策大数据应用系统。
四、建设步骤
（一）第一阶段，推动国家医疗保障局医疗保障信息平台建 设立项。
国家医疗保障局明确全国医疗保障信息系统顶层设计、总体 架构、建设内容与要求、国家与地方建设边界、配套的业务与系 统建设标准和规范，完成《国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程》立项工作。
（二）第二阶段，完成国家医疗保障局医疗保障信息平台建 设，推动地方信息系统建设。
国家医疗保障局加快实施局本级医疗保障信息平台系统建 设，适时印发相关系统建设标准、规范和指南，下发全国统一的 应用系统和服务组件。各地根据国家医疗保障局信息化建设要求 及标准规范，拟定地方医疗保障信息化建设方案，加快推进医疗 保障信息化项目立项和系统建设工作。
（三）第三阶段，地方完成信息系统建设，全国统一的医疗保障信息系统有序运行。
完成地方医疗保障信息平台系统建设，接入和使用全国统一的应用系统和服务组件，实现全国医疗保障业务平稳运行。
五、建设要求
（一）加强领导，落实责任。
各级医保部门要成立网络安全和信息化领导小组，做好信息化建设的统筹规划和实施推进，及时协调解决医保信息化建设中的重大问题。各级医保部门要结合本地实际情况，建立健全相关规章制度，推进落实信息化建设的各项工作任务。
（二）统筹协调，平稳过渡。
要加强组织协调，按照“不立不破”的原则，协同人社、卫 健和民政等部门，依托现有信息系统做好各项服务保障，在地方医疗保障信息系统建成并平稳运行前的过渡期间，要确保医疗保 障各项业务不受影响。
（三）打造队伍，交流共享。
要加强人才队伍建设，优化技术人员的技术和业务知识结构，建立一支政治过硬、业务精湛、作风优良的信息化人才队 伍，为医保信息化建设长远发展奠定坚实的人才基础。要加强医 疗保障信息化经验交流和成果共享，建立定期会商机制，共同研 究解决信息化建设中的共性问题。
（四）科学论证，精心实施。
要加强系统建设方案的研究论证，确保系统建设方案科学合 理、实用可行。各地应将信息系统建设和运行维护资金纳入政府 预算及项目管理，积极协调有关部门多渠道筹集资金，加大投入力度，加快医保信息化基础设施建设，同时要加强项目质量管理，抓好项目实施。
（五） 加强防护，确保安全。
要按照《中华人民共和国网络安全法》和关键信息基础设施 保护有关法律法规的要求，摸清网络安全现状，加强网络安全的规划和管理，强化网络安全意识，建立动态的、系统的、全员参 与的网络安全保障体系，提升医疗保障领域网络安全整体防护能力。
